Cara menulis rencana perawatan kesehatan mental

Pengarang: Roger Morrison

Tanggal Pembuatan: 23 September 2021

Tanggal Pembaruan: 1 Juli 2024

Video: Langkah Mudah Menjaga Kesehatan Mental

Isi

tahap
Bagian 1 Lakukan penilaian kesehatan mental lengkap
Bagian 2 Menentukan sasaran
Bagian 3 Kembangkan rencana perawatan

Dalam artikel ini: Membuat Penilaian Lengkap Tujuan Kesehatan MentalMengembangkan Rencana Perawatan13 Referensi

Rencana perawatan kesehatan mental adalah dokumen yang memberikan perincian tentang gangguan mental pasien atau klien dan menguraikan tujuan dan strategi yang dapat membantu mereka mengatasi masalah mental mereka. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan untuk membuat rencana perawatan, seorang profesional kesehatan mental harus terlebih dahulu mewawancarai klien. Ini adalah informasi yang dikumpulkan selama wawancara yang digunakan untuk menulis rencana perawatan.

tahap

Bagian 1 Lakukan penilaian kesehatan mental lengkap

Kumpulkan informasi. Penilaian psikologis adalah sesi pengumpulan data di mana profesional kesehatan mental (konselor, terapis, pekerja sosial, psikolog atau psikiater) mewawancarai pasien tentang masalah psikologis saat ini, masalah mental sebelumnya, riwayat keluarga, masalah hadir dan dulu bekerja, sekolah dan hubungan dengan orang lain. Penilaian psikologis juga dapat digunakan untuk memeriksa masalah ketergantungan zat serta obat-obatan psikiatris yang harus digunakan atau digunakan oleh pasien sekarang.
- Profesional kesehatan mental juga dapat berkonsultasi dengan catatan medis dan kesehatan mental pasien selama proses penilaian. Pastikan bahwa dokumen yang sesuai untuk otorisasi komunikasi informasi telah ditandatangani.
- Juga, pastikan bahwa Anda telah secara singkat menjelaskan batasan kerahasiaan. Beri tahu pasien bahwa percakapan yang Anda lakukan dengannya akan dirahasiakan, kecuali jika pasien bermaksud untuk melukai dirinya sendiri, melukai orang lain, atau mengetahui adanya pelanggaran tertentu di masyarakat.
- Bersiaplah untuk menghentikan penilaian jika menjadi jelas bahwa pasien sedang mengalami krisis. Misalnya, jika orang yang bersangkutan memiliki ide bunuh diri atau kamus, Anda harus mengubah taktik dan segera mengikuti prosedur untuk intervensi dalam situasi krisis.
Ikuti langkah-langkah evaluasi. Sebagian besar fasilitas kesehatan mental menyediakan templat atau formulir penilaian kepada staf kesehatan mental untuk diisi selama wawancara. Berikut ini adalah contoh dari berbagai bagian penilaian psikologis.
- Alasan rekomendasi
  - Untuk alasan apa orang tersebut datang untuk melakukan perawatan ini?
  - Bagaimana orang ini direkomendasikan?
- Gejala dan perilaku saat ini
  - Keadaan depresi, kecemasan, perubahan nafsu makan, gangguan tidur, dll.
- Sejarah masalah
  - Kapan masalah dimulai?
  - Berapa intensitas, frekuensi dan durasi masalah?
  - Apa yang sudah coba dilakukan untuk menyelesaikan masalah ini?
- Memburuknya kualitas hidup
  - Masalah di rumah, di sekolah, di tempat kerja dan dengan hubungan sosial.
- Sejarah psikologis atau psikiatris
  - Perawatan sebelumnya, rawat inap, dll.
- Masalah risiko dan keamanan
  - Pikiran menjadi salah secara fisik dan juga orang lain
  - Jika seorang pasien membuat sindiran semacam itu, hentikan sesi penilaian dan ikuti prosedur untuk intervensi krisis.
- Pengobatan sebelumnya dan saat ini, baik psikiatrik dan medis
  - Sertakan nama obat, dosis, durasi pengobatan, dan apakah pasien mengikuti dosis yang benar.
- Konsumsi narkotika saat ini atau sebelumnya
  - Labus atau konsumsi alkohol dan obat-obatan lainnya.
- Kerucut keluarga
  - Tingkat sosial ekonomi.
  - Profesi orang tua.
  - Status perkawinan orang tua (menikah, berpisah, bercerai).
  - Kerucut budaya.
  - Anteseden emosional dan medis
  - Hubungan keluarga.
- Pengalaman pribadi
  - masa kanak-kanak : tahapan perkembangan yang berbeda, frekuensi kontak dengan orang tua, pembelajaran kebersihan, riwayat kesehatan masa kanak-kanak.
  - Masa kecil dan menengah : penyesuaian akademik, hasil akademik, hubungan kelompok sebaya, hobi, kegiatan favorit, minat
  - masa remaja : kencan pertama, perilaku selama masa pubertas, adanya perilaku destruktif.
  - Awal dan pertengahan usia dewasa : karier atau profesi, kepuasan dengan pencapaian tujuan hidup, hubungan interpersonal, pernikahan, stabilitas ekonomi, riwayat medis dan emosional, hubungan dengan orang tua.
  - Akhir dari usia dewasa : riwayat medis, respons terhadap kesulitan yang terkait dengan kemampuan menurun, stabilitas ekonomi.
- Status kesehatan mental
  - Perawatan penampilan dan kebersihan pribadi, cara berbicara, suasana hati, emosi negatif, dll.
- Parameter lainnya
  - Konsepsi diri (penghargaan atau kebencian terhadap diri sendiri), kenangan bahagia atau sedih, ketakutan, kenangan pertama, mimpi yang berulang dan mencuat.
- Ringkasan dan kesan klinis
  - Ringkasan singkat masalah dan gejala klien harus ditulis dalam bentuk naratif. Pada bagian ini, konselor dapat memasukkan pengamatan tentang bagaimana pasien bertindak dan merespons selama penilaian.
- Diagnosis
  - Gunakan informasi yang dikumpulkan untuk menetapkan diagnosis DSM-IV.
- Rekomendasi
  - Terapi yang digunakan, rekomendasi untuk berkonsultasi dengan psikiater, resep perawatan medis, dll. Rekomendasi harus dipandu oleh diagnosis dan kesan klinis. Rencana perawatan yang efektif mungkin memerlukan cuti.
Lakukan pengamatan terkait dengan perilaku. Konselor akan melakukan Mini Mental State Examination (MMSE), yang melibatkan mengamati penampilan fisik klien dan interaksinya dengan staf dan klien lain dari institusi. Terapis juga harus membuat keputusan sehubungan dengan suasana hati klien (kesedihan, kemarahan, ketidakpedulian) dan sisi emosional (aspek emosional klien, yang dapat bervariasi antara ekspansif, yang mengekspresikan banyak emosi dan acuh tak acuh, yang tidak mengekspresikan emosi). Pengamatan ini memungkinkan konselor untuk mendiagnosis dan menulis rencana perawatan yang tepat. Pertimbangkan beberapa contoh topik untuk dimasukkan dalam tinjauan kondisi mental:
- penampilan dan kebersihan pribadi (penampilan rapi atau diabaikan)
- kontak visual (menghindari, sedikit, tidak ada atau normal)
- aktivitas motorik (tenang, tersiksa, keras atau gelisah)
- cara bicara (lembut, keras, cepat, ucapan buruk)
- tipe interaksional (dramatis, sensitif, kooperatif, lemah)
- kemampuan untuk mengarahkan (apakah orang itu tahu waktu, tanggal dan situasi di mana dia berada?)
- fungsi intelektual (keadaan normal atau terganggu)
- memori (keadaan normal atau terganggu)
- suasana hati (euthymic, lekas marah, takut, cemas, depresi)
- sisi emosional (normal, labil, brutal, acuh tak acuh)
- gangguan persepsi (halusinasi)
- gangguan proses berpikir (konsentrasi, penilaian, wawasan)
- gangguan isi pemikiran (delusi, obsesi, pikiran untuk bunuh diri)
- gangguan perilaku (agresivitas, kehilangan kontrol impuls, menuntut karakter)
Tetapkan diagnosis. Diagnosis adalah elemen yang paling penting. Kadang-kadang klien dapat memiliki beberapa diagnosis seperti gangguan depresi berat dan penyalahgunaan alkohol. Semua diagnosa harus dibuat sebelum pengembangan rencana perawatan lengkap.
- Pilihan diagnosis tergantung pada gejala-gejala pasien dan bagaimana mereka konsisten dengan kriteria yang ditetapkan dalam DSM. DSM adalah sistem klasifikasi diagnostik yang dibuat oleh American Psychiatric Association (APA). Gunakan versi terbaru dari Manual Diagnostik dan Statistik (DSM-5) untuk menegakkan diagnosis yang tepat.
- Jika Anda tidak memiliki DSM-5, bawalah ke salah satu penyelia atau kolega Anda. Jangan merujuk sumber daya yang tersedia online untuk membuat diagnosis yang benar.
- Mendasarkan diri Anda pada gejala utama yang dimanifestasikan klien untuk sampai pada diagnosis yang andal.
- Jika Anda tidak yakin tentang diagnosis atau memerlukan bantuan ahli, bicarakan dengan supervisor klinis Anda atau konsultasikan dengan dokter yang berpengalaman.

Bagian 2 Menentukan sasaran

Identifikasi kemungkinan tujuan. Setelah Anda menyelesaikan penilaian awal dan membuat diagnosis, Anda harus mempertimbangkan intervensi dan tujuan pengobatan apa yang ingin Anda capai. Sebagai aturan umum, pelanggan memerlukan bantuan dalam mengidentifikasi tujuan, jadi akan sangat membantu jika Anda siap sebelum berdiskusi dengan klien Anda.
- Misalnya, jika klien Anda memiliki gangguan depresi mayor, tujuan yang masuk akal mungkin adalah mengurangi gejala gangguan ini.
- Pikirkan kemungkinan sasaran yang terkait dengan gejala yang dimanifestasikan klien. Mungkin klien Anda mengalami insomnia, suasana hati tertekan, dan kenaikan berat badan baru-baru ini (semua gejala yang mungkin terjadi gangguan depresi berat). Anda dapat membuat tujuan terpisah untuk masing-masing masalah penting ini.
Pikirkan tentang berbagai intervensi. Intervensi adalah elemen kunci terapi. Intervensi terapeutik Anda adalah yang pada akhirnya akan membawa perubahan pada kondisi klien Anda.
- Identifikasi berbagai jenis perawatan atau intervensi yang dapat Anda gunakan seperti: perencanaan kegiatan, terapi perilaku kognitif dan restrukturisasi kognitif, pengalaman perilaku, tugas pekerjaan rumah, dan mengajarkan keterampilan koping seperti teknik relaksasi, perhatian dan konsentrasi.
- Jangan melampaui bidang pengetahuan Anda. Apa yang membuat seseorang menjadi terapis etis adalah tetap pada apa yang Anda kompeten agar tidak membahayakan klien. Jangan mencoba terapi yang belum Anda latih kecuali Anda memiliki pengawasan klinis dari seorang ahli.
- Jika Anda seorang pemula dalam kesehatan mental, coba gunakan templat atau manual yang akan memandu Anda dalam jenis terapi yang Anda pilih. Ini akan membantu Anda tetap di jalur.
Diskusikan tujuan dengan klien. Setelah menyelesaikan penilaian awal, terapis dan klien harus bekerja sama untuk menetapkan tujuan yang tepat untuk perawatan. Diskusi ini harus dilakukan sebelum rencana perawatan dikembangkan.
- Rencana perawatan harus mengintegrasikan laporan langsung klien. Konselor dan klien memutuskan bersama tujuan apa yang harus dimasukkan dalam rencana perawatan dan strategi yang akan digunakan untuk mencapainya.
- Tanyakan klien apa harapan mereka untuk perawatan. Dia bisa mengatakan sesuatu seperti, "Aku ingin merasa tidak terlalu tertekan". Kemudian Anda dapat menawarkan saran tentang tujuan yang mungkin membantu dalam mengurangi gejala depresi (seperti memulai Cognitive Behavior Therapy (CBT)).
- Gunakan formulir yang tersedia online untuk menetapkan tujuan Anda. Anda dapat mengajukan pertanyaan berikut kepada klien.
  - Apa salah satu tujuan Anda yang terkait dengan terapi ini? Apa yang ingin Anda lihat berbeda?
  - Langkah apa yang bisa Anda ambil untuk sampai ke sana? Berikan saran kepada klien jika dia buntu.
  - Pada skala nol hingga sepuluh, dengan nol tidak sepenuhnya terwujud dan sepuluh benar-benar hilang, pada tingkat skala apa Anda pikir Anda terkait dengan tujuan ini? Ini membantu membuat tujuan terukur.
Tetapkan tujuan nyata untuk perawatan. Tujuan perawatan adalah yang memotivasi perawatan. Tujuan juga merupakan komponen utama perawatan. Cobalah untuk menggunakan pendekatan berdasarkan tujuan SMART.
- S untuk spesifik: sejelas mungkin dalam spesifikasi tindakan, misalnya, "mengurangi keparahan depresi" atau "mengurangi insomnia".
- M untuk terukur: bagaimana cara menentukan tujuan tujuan? Buat mereka dapat diukur, seperti "mengurangi depresi skala keparahan skala 9/10 menjadi 6/10. Contoh objektif lain mungkin untuk "mengurangi insomnia dari tiga malam seminggu menjadi satu malam".
- A untuk dapat diterima: pastikan sasarannya masuk akal dan tidak terlalu tinggi. Misalnya, ingin mengurangi insomnia dari tujuh malam seminggu menjadi nol malam seminggu, bisa menjadi tujuan yang sulit dicapai dalam jangka pendek. Ingatlah untuk merencanakan empat malam dalam seminggu. Kemudian, setelah Anda mencapai tanda empat malam, Anda dapat membuat tujuan baru hingga nol malam.
- R realistis dan banyak akal: apakah tujuan dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia? Apakah ada sumber daya lain yang akan Anda butuhkan sebelumnya atau yang dapat membantu mencapai tujuan Anda? Bagaimana Anda bisa mengakses sumber daya ini?
- T untuk sementara, tentukan batas waktu untuk latteinte untuk setiap tujuan, seperti tiga bulan atau enam bulan.
- Tujuan yang dirumuskan dengan baik akan terlihat seperti ini: klien akan dapat mengurangi insomnia-nya dari tiga malam seminggu menjadi satu malam seminggu dalam tiga bulan ke depan.

Bagian 3 Kembangkan rencana perawatan

Perhatikan komponen rencana perawatan. Rencana perawatan akan mencakup tujuan yang akan ditentukan oleh konselor dan terapis. Banyak klinik memiliki templat rencana perawatan atau formulir yang harus diisi oleh konselor. Bagian dari formulir ini berisi kotak-kotak yang akan diperiksa oleh penasehat dan yang menggambarkan gejala-gejala klien. Rencana perawatan dasar mencakup informasi berikut.
- Nama pelanggan diagnosis.
- Tujuan jangka panjang (seperti keinginan klien, "Saya ingin menyembuhkan depresi").
- Tujuan jangka pendek (keparahan depresi klien akan berkurang dari 8/10 menjadi 5/10 dalam enam bulan) Perawatan yang baik harus mengandung setidaknya tiga tujuan.
- Intervensi klinis atau jenis layanan (terapi individu atau kelompok, terapi kognitif dan perilaku, dll.)
- Keterlibatan pelanggan (Apa yang klien berkomitmen untuk lakukan, misalnya, datang ke terapi seminggu sekali, melakukan pekerjaan rumah terkait dengan terapi dan menerapkan keterampilan yang dipelajari selama terapi).
- Tanggal dan tanda tangan terapis dan klien.
Tulis tujuan Anda. Tujuan Anda harus dinyatakan sejelas dan seringkas mungkin. Ingat tujuan SMART dan buat setiap tujuan spesifik, terukur, dapat dicapai, dan pasti waktu.
- Formulir yang Anda gunakan dapat menentukan bahwa Anda menulis setiap tujuan secara terpisah, serta intervensi yang akan digunakan untuk setiap tujuan dan apa yang disetujui klien untuk dilakukan.
Tentukan intervensi yang akan Anda gunakan. Konselor dapat memasukkan strategi perawatan yang telah disetujui klien untuk digunakan. Bentuk terapi yang akan digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan ini dapat ditunjukkan di sini, seperti terapi individu atau keluarga, pengobatan narkotika, dan manajemen obat-obatan.
Masukkan tanda tangan Anda pada rencana perawatan. Klien dan konselor harus menandatangani rencana perawatan untuk menunjukkan bahwa telah ada kesepakatan tentang apa yang perlu dilakukan selama perawatan.
- Lakukan segera setelah Anda menyelesaikan uraian rencana perawatan. Anda harus memastikan bahwa tanggal pada formulir itu akurat dan bahwa klien setuju dengan tujuan rencana perawatan.
- Jika rencana perawatan tidak ditandatangani, perusahaan asuransi tidak akan dapat membayar untuk layanan yang diberikan.
Tinjau dan koreksi rencana sesuai kebutuhan. Diharapkan bahwa Anda akan menyelesaikan tujuan dan mengembangkan orang lain saat klien berkembang. Rencana perawatan harus mencakup tanggal mendatang di mana konselor dan klien akan dapat menganalisis kemajuan yang dibuat oleh klien. Justru pada tanggal-tanggal inilah mungkin diputuskan untuk melanjutkan perawatan saat ini atau mengubahnya.
- Anda dapat memutuskan untuk memantau tujuan bulanan atau mingguan untuk mengidentifikasi kemajuan klien. Ajukan pertanyaan seperti ini: Berapa kali Anda mengalami insomnia minggu ini? Setelah klien mencapai tujuannya, seperti mengalami insomnia hanya sekali seminggu, Anda dapat pindah ke tujuan lain (misalnya, tidak memiliki insomnia dalam seminggu atau meningkatkan kualitas tidur secara umum) .